Общий желчный проток открывается в кишку какую
Выходящие из печени правый и левый печеночные протоки в воротах печени соединяются, образуя общий печеночный проток, ductus hepaticus communis. Между листками печеночно-дуоденальной связки проток спускается на 2—3 см вниз, до места соединения с пузырным протоком. Позади него проходят правая ветвь собственной печеночной артерии (иногда она проходит впереди протока) и правая ветвь воротной вены.
Пузырный проток, ductus cysticus, диаметром 3—4 мм и длиной от 2,5 до 5 см, выйдя из шейки желчного пузыря, направляясь влево, впадает в общий печеночный проток. Угол впадения и расстояние от шейки желчного пузыря могут быть самыми разными. На слизистой оболочке протока выделяют спиральную складку, plica spiralis [Heister], играющую определенную роль в регулировании оттока желчи из желчного пузыря.
Общий желчный проток, ductus choledochus, образуется в результате соединения общего печеночного и пузырного протоков. Он располагается сначала в свободном правом крае печеночно-дуоденальной связки. Слева и несколько кзади от него располагается воротная вена. Общий желчный проток отводит желчь в двенадцатиперстную кишку. Его длина составляет в среднем 6—8 см. На протяжении общего желчного протока выделяют 4 части:
1) супрадуоденальная часть общего желчного протока идет до двенадцатиперстной кишки в правом крае lig. hepatoduodenale и имеет протяженность 1—3 см;
2) ретродуоденальная часть общего желчного протока длиной около 2 см располагается позади верхней горизонтальной части duodenum примерно на 3—4 см правее привратника желудка. Выше и слева от него проходит воротная вена, ниже и справа — a. gastroduodenalis;
3) панкреатическая часть общего желчного протока длиной до 3 см проходит в толще головки поджелудочной железы или позади нее. В этом случае проток прилегает к правому краю нижней полой вены. Воротная вена лежит глубже и пересекает панкреатическую часть общего желчного протока в косом направлении слева;
4) интерстициальная, конечная, часть общего желчного протока имеет длину до 1,5 см. Проток прободает заднемедиальную стенку средней трети нисходящей части двенадцатиперстной кишки в косом направлении и открывается на вершине большого (фатерова) сосочка двенадцатиперстной кишки, papilla duodeni major [Vater]. Сосочек расположен в области продольной складки слизистой оболочки кишки. Чаще всего конечная часть ductus choledochus сливается с протоком поджелудочной железы, образуя при вхождении в кишку печеночно-поджелудочную ампулу, ampulla hepatopancreatica [Vater].
В толще стенки большого дуоденального сосочка ампулу окружают гладкие кольцевые мышечные волокна, образующие сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы, m. sphincter ampullae hepatopancreaticae.
Общий желчный проток открывается в кишку какую
Общий желчный проток имеет длину от 5 до 15 см (обычно 8—10 см). Он, каки общий печеночный проток, располагается по свободному краю печеночно-двенадцатиперстной связки. Слева и несколько кпереди находится печеночная артерия. Воротная вена проходит позади печеночной артерии, располагаясь ближе к ней. чем к общему желчному протоку. Общий желчный проток проходит позади начальной части двенадцатиперстной кишки, продолжаясь затем вниз и вправо. Он идет вдоль борозды или туннеля, образованного головкой поджелудочной железы и началом нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Общий желчный проток входит в стенку двенадцатиперстной кишки и соединяется с панкреатическим протоком, формируя общий канал, который открывается в двенадцатиперстную кишку большим дуоденальным сосочком.
Общий желчный проток можно разделить на четыре сегмента:
1. Супрадуоденальный, обычно имеющий длину 20 мм. Этот сегмент наиболее легко доступен при хирургических операциях. Вместе с общим печеночным протоком он обеспечивает хороший доступ для холедохотомии и ревизии желчных путей.
2. Ретродуоденальный сегмент длиной 15—20 мм.
3. Инфрадуоденальный вне панкреатический сегмент длиной 20—30 мм. Он следует к нисходящей части двенадцатиперстной кишки в вырезке или туннеле вдоль головки поджелудочной железы. Поджелудочная железа и общий желчный проток не сращены друг с другом, поэтому разделяющая их ткань хорошо выражена, за исключением случаев хронического панкреатита в области головки поджелудочной железы. В таких случаях разделить общий желчный проток и поджелудочную железу почти невозможно. Фиброзно-тканевая инфильтрация и утолщение поджелудочной железы могут привести к обструкции общего желчного протока. Если нет сращения общего желчного протока с поджелудочной железой, можно выполнить ретропанкреатическую холедохотомию для удаления вколоченного конкремента, который невозможно удалить путем супрадуоденальной или трансдуоденальной сфинктеротомии.
4. Интрадуоденальный, или интрамуральный, сегмент. Как только общий желчный проток пересекает стенку даенадцатиперстной кишки, его калибр значительно уменьшается, а стенки становятся толще. Об этом необходимо помнить, интерпретируя холангиограмму. Следует также иметь ввиду, что рентгеноконтрастное вещество, попадающее в двенадцатиперстную кишку при интраоперационной хо-лангиографии, может быть причиной наложения теней, скрывающих ясную картину интрамурального сегмента общего желчного протока. В этих случаях рентгенограмму нужно повторить и добиться четкого изображения терминального отдела общего желчного протока. Длина интрамурального отдела общего желчного протока очень изменчива, но всегда больше, чем толщина стенки двенадцатиперстной кишки. Это объясняется его косой траекторией при пересечении стенки даенадцатиперстной кишки. Длина трансдуоденального отдела общего желчного протока 14—16 мм.
Существует три основных способа соединения общего желчного и панкреатического протоков:
1. Чаще всего общий желчный проток и панкреатический проток соединяются вскоре после проникновения через стенку двенадцатиперстной кишки, образуя короткий общий тракт.
2. Оба протока идут параллельно, но не соединяются и впадают раздельно в большой дуоденальный сосочек. Иногда панкреатический проток может впадать на 5— 15 мм ниже сосочка.
3. Панкреатический проток и общий желчный проток соединяются на более высоком уровне, перед входом в стенку двенадцатиперстной кишки, формируя более длинный общий канал. В редких случаях соединение типа 1 или 3 образует расширение, называемое ампулой.
Фатеров сосочек и его изучение
Abraham Vater в 1720 г. (491 читал лекцию в университете Виттенберга (Германия), озаглавленную «Novus bills diverticulum», в которой он описал дивертикул, расположенный в дистальном конце общего желчного протока. Фатер, таким образом, описал дивертикул общего желчного протока наиболее редкий пример холедохоцеле. Впоследствии ему не удалось найти второго такого случая. Он никогда не упоминал дуоденальный сосочек, ампула также была описана не им. Тем не менее в медицинской литературе большой дуоденальный сосочек и ампула носят его имя. Образование, названное ампулой Фатера, — это проток, сформированный соединением общего желчного и панкреатического протоков при прохождении их через стенку нисходящей части даенадцатиперстной кишки к месту впадения в большой дуоденальный сосочек. Обычно это короткий сегмент, имеющий форму протока, а не ампулы. Иногда он может быть более длинным. Этот проток может расширяться, если дуоденальный сосочек закупорен в результате воспалительного процесса или ущемления конкремента. Вероятно, он может достигать большего диаметра и без обструкции, вследствие посмертного аутолиза общего желчного и панкреатического протоков. Как и другие авторы, мы полагаем, что термин «ампула» использовать не стоит. Рассмотренное образование является протоком, а не ампулой. Эпоним «фатерова» также не следует использовать, поскольку Фатер никогда о ней не упоминал (10). Некоторые авторы полагают, что ошибка в наименовании ампулы произошла от Claude Bernard, который в 1856 г. в своей книге, цитируя Фатера, сказал: «Ampoule commune nomme ampoule de Water,» — и написал «Фатер» с W вместо V.
Фатер никогда не упоминал о сосочке даенадцатиперстной кишки, который носит его имя. Большой дуоденальный сосочек впервые описал Francis Glisson в Англии в 1654 г. (151 в первом издании его книги Anaromie Heparis, второе издание которой вышло в свет в 1681 г.. Некоторые авторы полагают, что первым большой дуоденальный сосочек описал Gottfried Bidloo из Hague в 1685 г. Другие приписывают это Giovanni Domenico Santorini (42) в 1724 г., поэтому в некоторых текстах проток назван сосочком Santorini. Santorini дал великолепное описание дуоденального сосочка собаки, овцы и быка, но сделал это не первым и не добавил в его описание ничего нового.
Сфинктер Oddi, наряду с дуоденальным сосочком, впервые также описал Francis Glisson в 1654 г. Glisson описал кольцевцдные мышечные волокна терминального отдела общего желчного протока, уг-верждая, что они служат для закрытия общего желчного протока, во избежание рефлюкса дуоденального содержимого. В 1887 г. (36), Ruggiero Oddi также описал терминальный сфинктер общего желчного протока и связал его с физиологией желчевьделения. Таким образом, мы нашли, что сосочек, описанный Glisson, называется Oddi. Ампула, названная именем Fater, не была описана никем, имеются серьезные сомнения, что она вообще существует в норме, и все же ее до сих пор называют ампулой Фатера.
В 1898 г. Hendrickson (17) в США изучил сфинктер в конце общего желчного протока. Он добавил детали, неизвестные в то время. В 1937 г. Schwegler и Boyden изучили сфинктер Oddi, a Boyden позже многое добавил к нашим знаниям о сфинктере Oddi.
Чтобы избежать путаницы в терминологии, в дальнейшем мы будем рассматривать термины фатеров сосочек, сосочек Santorini, сосочек Bedloo, дуоденальный сосочек и большой дуоденальный сосочек (большой сосочек двенадцатиперстной кишки) как синонимы.
Общий желчный проток открывается в кишку какую
ФГАОУ ВО «Балтийский федеральный университет имени Иммануила Канта»
ФГАОУ ВО «Балтийский федеральный университет имени Иммануила Канта»
Ультразвуковая анатомия желчного пузыря и желчевыводящих путей
Журнал: Оперативная хирургия и клиническая анатомия. 2020;4(3): 44-50
Изранов В.А., Крюкова Н.О. Ультразвуковая анатомия желчного пузыря и желчевыводящих путей. Оперативная хирургия и клиническая анатомия. 2020;4(3):44-50.
Izranov VA, Kryukova NO. Ultrasound anatomy of the gallbladder and biliary tract. Russian Journal of Operative Surgery and Clinical Anatomy. 2020;4(3):44-50.
https://doi.org/10.17116/operhirurg2020403144
ФГАОУ ВО «Балтийский федеральный университет имени Иммануила Канта»
Лекция посвящена ультразвуковой анатомии желчного пузыря и желчевыводящих путей. Рассмотрены субкостальный и интеркостальный ультразвуковые доступы при исследовании желчного пузыря, биометрия желчного пузыря. Представлена ультразвуковая анатомия внутрипеченочных желчных протоков, общего печеночного и общего желчного протока, анатомия большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатерова), сфинктерного аппарата желчевыводящих путей. Знания анатомии являются основой ультразвукового исследования желчного пузыря и желчевыводящих путей.
ФГАОУ ВО «Балтийский федеральный университет имени Иммануила Канта»
ФГАОУ ВО «Балтийский федеральный университет имени Иммануила Канта»
Даты принятия в печать:
Одна из основных функций печени — желчеобразование. Печень имеет две неравные доли — правую и левую. Анатомическое и функциональное (ультразвуковое) деление печени на правую и левую доли различается. По классификации Куино (C. Couinaud, 1957) [1] I и IV сегменты анатомически находятся в правой доле, а в функциональном плане относятся к левой доле [2, 3]. Желчь собирается из всех сегментов и обеих долей в долевые протоки.
У здорового человека внутрипеченочные протоки ductus hepaticus dexter (правый печеночный проток) и ductus hepaticus sinister (левый печеночный проток) (рис. 1) не видны при ультразвуковом исследовании, виден при хорошей визуализации только ductus hepaticus communis (общий печеночный проток). Он соединяется с ductus cysticus (пузырный проток) и образуется ductus choledochus (общий желчный проток), который в норме имеет длину 5—7 см [4].
Рис. 1. Желчный пузырь и желчевыводящие пути.
Общий желчный проток открывается в нисходящую часть двенадцатиперстной кишки и имеет отделы, обозначенные в соответствии с положением его относительно двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы после того как он выходит за пределы печени: CH1 — супрадуоденальный отдел, CH2 — ретродуоденальный отдел, CH3 — панкреатический отдел (расположен в глубине головки поджелудочной железы). Ворота печени располагаются в глубине в паренхиме — эта зона проецируется при ультразвуковом исследовании внутри печени, эта часть общего желчного протока не имеет классификационного названия (CH0, воротный отдел) [5].
Проток поджелудочной железы (ductus pancreaticus, вирсунгов проток) и общий желчный проток на уровне нижней трети нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки с медиальной стороны соединяются. После слияния участок длиной 2—3 мм располагается внутри papilla duodeni major (большой сосочек нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, фатеров сосочек,), это CH4 — интрамуральный отдел общего желчного протока.
Желчный пузырь: ультразвуковые доступы. Термин «доступ» при ультразвуковом исследовании означает положение ультразвукового датчика на теле пациента для оптимальной визуализации органа.
1. Субкостальный доступ (рис. 2, а). Положение датчика косое ниже реберной дуги, параллельно ей. Желчный пузырь проецируется чаще всего по среднеключичной линии. При правильном расположении датчика желчный пузырь на этом срезе утоплен в паренхиму печени. Осуществляя наклоны датчика в направлении ближе к позвоночнику или ближе к реберной дуге, можно увидеть долевые ветви воротной вены (правую и левую) и нижнюю полую вену (см. рис. 2, а); это дополнительные ориентиры для поиска желчного пузыря [6].
Рис. 2. Желчный пузырь: субкостальный доступ (а; по [5]); интеркостальный доступ (б) и биометрия (в; по [5]).
Биометрические параметры желчного пузыря и желчных путей. Размеры желчного пузыря очень вариабельны (у пациентов разных конституциональных типов, в зависимости от наполнений, особенностей гладкой мускулатуры, того, как она реагирует на сокращение).
Общий желчный проток открывается в кишку какую
а) Обзор анатомии желчевыводящей системы:
Желчный пузырь покрыт брюшиной за исключением области прикрепления к печени. Внепеченочный желчный проток, печеночная артерия и воротная вена проходят в малом сальнике. Дно желчного пузыря выходит за передненижний край печени и соприкасается с печеночным изгибом толстой кишки. Тело (основной отдел желчного пузыря) соприкасается с двенадцатиперстной кишкой. 
Шейка желчного пузыря сужается перед входом в пузырный проток, выделяющийся за счет изогнутого хода и неравномерного просвета. Неравномерность просвета протока обусловлена крупными складками слизистой оболочки, названными спиральными складками (Гейстера) и считающимися регуляторами наполнения и опустошения желчного пузыря. Пузырный проток соединяется с общим печеночным протоком и образует общий желчный проток, проходящий позади двенадцатиперстной кишки через поджелудочную железу, и открывающийся в двенадцатиперстную кишку. 
На рисунке показано классическое расположение внепеченочных желчных протоков (левое верхнее изображение), но варианты развития встречаются часто (у 20% популяции) и могут обуславливать их непреднамеренную перевязку или повреждение в ходе операции, например при удалении желчного пузыря, при котором пузырный проток пережимается и пересекается. Большинство добавочных протоков расположены на правой стороне и обычно впадают в общий печеночный проток, но могут впадать в пузырный проток или общий желчный проток. Добавочные левые протоки впадают в общий желчный проток. Хотя они называются «добавочными», эти протоки служат единственным путем оттока желчи как минимум от одного сегмента печени. Их перевязка или пересечение может привести к серьезному повреждению печени или желчному перитониту. 
Встречается несколько вариантов хода и впадения пузырного протока, приводящих к затруднениям в идентификации протоков и их перевязке при удалении желчного пузыря. Пузырный проток может быть ошибочно принят за общий печеночный или общий желчный проток. 
Обратите внимание на расположение крупных внутрипеченочныхжелчных протоков. Общий желчный проток обычно соединяется с протоком поджелудочной железы в общем канале или ампуле (Фатера), но может обособленно входить в двенадцатиперстный сосочек. Дистальный отдел общего желчного протока покрыт гладкомышечной тканью—сфинктером (Бойдена), регулирующим выход желчи в двенадцатиперстную кишку. При сокращении этот сфинктер вызывает обратный ток и накопление желчи в желчном пузыре. Общая печеночно-поджелудочная ампула может быть окружена гладкомышечным сфинктером (Одди). 
Тело и шейка желчного пузыря прилежат к печени и могут соединяться с аномальными желчными протоками (Люшка). В шейке желчного пузыря имеются слизистые железы. Синусы Рокитанского-Ашоффа—псевдодивертикулы, вдающиеся в стенку, которые часто накапливают детрит и воспаляются.
• Желчные протоки отводят желчь от печени к двенадцатиперстной кишке:
о Желчь постоянно вырабатывается печенью, накапливается и концентрируется в желчном пузыре (ЖП) и периодически выбрасывается сокращениями ЖП в ответ на поступление жира в двенадцатиперстную кишку
о Клетки печени вырабатывают желчь → желчные канальцы → междольковые желчные протоки → собирательные желчные протоки → правый и левый печеночные протоки → общий печеночный проток (ОПП) — общий желчный проток (ОЖП):
— Желчь от правой доли (сегменты 5-8) оттекает через правые печеночные протоки, от сегментов 6/7 оттекает через правый задний проток и сегментов 5/8 через правый передний проток
— Желчь от сегментов 2-4 оттекает в левый печеночный проток через сегментарные протоки
— Желчь от первого сегмента оттекает непосредственно в место слияния правого и левого печеночных протоков
о Внутрипеченочные желчные протоки идут по ходу ветвей воротной вены:
— Обычно расположены чуть кпереди от ветвей воротной вены
— Слияние печеночных протоков расположено чуть кпереди от места отхождения правой ветви воротной вены
• ОЖП образуется в свободном крае малого сальника при слиянии пузырного протока и ОПП:
о Длина ОЖП: 5-1 5 см в зависимости отточки объединения пузырного протока и ОПП
о ОЖП спускается сзади и медиальнее двенадцатиперстной кишки и расположен в выемке на задней поверхности головки поджелудочной железы
о ОЖП соединяется с протоком поджелудочной железы и образуется печеночно-поджелудочная ампула (Фатера) (расширенный короткий отдел)
о Ампула открывается в двенадцатиперстную кишку через большой двенадцатиперстный (печеночно-поджелудочный) сосок (окружен гладкомышечной тканью)
о Дистальный отдел ОЖП утолщен в виде сфинктера (Бойдена), печеночно-поджелудочный отдел утолщен в виде сфинктера (Одди):
— Сокращение этих сфинктеров предотвращает проникновение желчи в двенадцатиперстную кишку и заставляет ее накапливаться в ЖП
— Расслабление сфинктеров происходит в ответ на парасимпатическую стимуляцию и холецистокинин (выбрасывается двенадцатиперстной кишкой в ответ на жирную пищу)
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография: нормальные внутрипеченочные и внепеченочные желчные протоки. Обратите внимание на неравномерный контур пузырного протока, обусловленный спиральными складками Гейстера. Желчный пузырь контрастируется за счет обратного тока контрастного вещества, верхушка эндоскопической канюли проведена в печеночно-поджелудочную ампулу (Фатера). 
Части внутри- и внепеченочных протоков имеют неравномерный контур, но в этом случае обусловленный неполным накоплением. ЭРХПГ контролируются рентгенографией в реальном времени с получением множества снимков в различных косых плоскостях для исключения артефактов, таких как неполное наполнение и пузырьки воздуха при поражении протоков. 
МР-холангиопанкреатография (МРХПГ), реконструкция ПМИ, корональный срез: нормальная МРХПГ с классическим анатомическим строением. Обратите внимание на различный ход правого заднего и переднего протоков, передний проток идет более вертикально, а задний проток проходит горизонтально. Правый передний и задний протоки соединяются и образуют правый печеночный проток, затем соединяющийся с левым печеночным протоком и образующий общий печеночный проток. 
МРХПГ, реконструкция ПМИ, корональный срез: классическая анатомическая структура. Хорошо визуализируется объединение дистального отдела общего желчного протока и протока поджелудочной железы на уровне ампулы. 
МРХПГ, реконструкция ПМИ, корональный срез: хорошо визуализируется вход пузырного протока в общий печеночный проток с образованием общего желчного протока. Обратите внимание на волнистые спиральные клапаны Гейстера, наблюдаемые по всей длине пузырного протока. Левый печеночный проток собирает желчь из сегментарных протоков, берущих начало в сегментах 2-4, обычно нечетко визуализируемых при МРХПГ. 
МРХПГ, реконструкция ПМИ, корональный срез: вариант развития пузырного протока с аномально низкой точкой слияния пузырного протока с общим печеночным протоком. Возможны другие варианты развития пузырного протока, включая высокую точку слияния и параллельный ход общего печеночного протока и пузырного протока, что имеет особое значение при холецистэктомии. 
МРХПГ, реконструкция ПМИ, корональный срез: вариант развития желчевыводящих путей, при котором правый задний проток впадает в левый печеночный проток (а не нормальное объединение с правым передним протоком с образованием правого печеночного протока). 
МРХПГ, реконструкция ПМИ, корональный срез: вариант развития желчевыводящих путей, при котором правый задний проток начинается от проксимальной поверхности левого печеночного протока. Такие варианты развития обычно не имеют клинической значимости за исключением случаев резекции или пересадки печени. 
УЗИ, сагиттальная плоскость: нормальное взаиморасположение общего желчного протока и воротной вены, общий желчный проток в воротах печени обычно расположен кпереди от воротной вены. 
УЗИ, сагиттальная плоскость: классическая картина ворот печени на УЗИ, общий желчный проток расположен кпереди от воротной вены. Правая печеночная артерия проходит вертикально вверх между общим желчным протоком и воротной веной. 
УЗИ, сагиттальная плоскость: расширенные внутрипеченочные желчные протоки. Хотя внутрипеченочные протоки с нормальным просветом иногда трудно визуализировать на УЗИ, на этом изображении при их расширении (обусловленным дистальной опухолью) хорошо визуализируется ход желчных протоков по ходу ветвей воротных вен. 
УЗИ: нормальный внешний вид дна и тела желчного пузыря. Дно является дистальным концом желчного пузыря, в то время как тело является наиболее крупным отделом желчного пузыря. Обратите внимание на картину нормальной стенки желчного пузыря (которая в норме должна быть ≤ 3 мм) и чистой, неэхогенной нормальной желчи, заполняющей его просвет. 
Шейка желчного пузыря является его проксимальным отделом, сужающимся по мере приближения к переходу желчного пузыря в пузырный проток. Пузырный проток обычно при УЗИ не визуализируется, но здесь хорошо виден в виде трубчатой извитой структуры. 
УЗИ, сагиттальная плоскость: крупный эхогенный изгиб с задней «грязной» акустической тенью, прилежащий к телу и шейке желчного пузыря. Хотя эта картина может быть ошибочно принята за конкремент или даже газ в желчном пузыре (например, эмфизематозный холецистит), она является пневматоза петли кишки, прилежащей к желчному пузырю. Желчный пузырь прилежит к двенадцатиперстной и толстой кишке, и газ в кишечнике не должен быть ошибочно принят за признак патологических изменений. 
Катетерная ангиография, фронтальная проекция: пузырная артерия, растянутая по поверхности расширенного желчного пузыря. Пузырная артерия обычно начинается от правой печеночной артерии, однако встречается достаточно много вариантов развития. 
При селективном контрастировании собственной печеночной артерии вновь визуализируется ход нормальной пузырной артерии. 
Интраоперационная холангиография у прижизненного донора, готовящегося к резекции правой доли печени с пересадкой родственнику страдающему печеночной недостаточностью. При холангиографии определяется деление основных протоков на три ствола, собирающих желчь от правой и левой долей печени. В этих условиях такой анатомический вариант неблагоприятен, так как плоскость резекции проходит через передний и задний желчные протоки, что обусловливает необходимость в наложении двух обособленных анастомозов с желчевыводящей (или желудочно-кишечной) системой реципиента. 
ЭРХПГ, фронтальная проекция: определяется низкое впадение пузырного протока в дистальный отдел общего протока, скорее всего в его внутриподжелудочный отдел. Обратите внимание на клапаны Гейстера, придающие пузырному протоку волнистый вид вблизи его соединения с желчным пузырем. Пузырный проток выглядит закрученным вокруг общего протока и, скорее всего, заключен в общую серозную оболочку с общим протоком. Все эти признаки имеют клиническую значимость, например при подозрении на синдром Мириззи при конкременте в пузырном протоке.
• Сосуды, нервы и лимфатическая система:
о Артериальное кровоснабжение:
— Внутрипеченочные желчные протоки кровоснабжаются печеночными артериями
— Кровоснабжение ОЖП разделено на три сегмента:
Пузырная артерия кровоснабжает проксимальный отдел общего протока
Правая печеночная артерия кровоснабжает среднюю 1/3
Желудочно-двенадцатиперстные и поджелудочно-двенадцатиперстная дуга кровоснабжает дистальный отдел ОЖП
о Венозный отток:
— От внутрипеченочных протоков → печеночные вены
— От общего протока → воротная вена (в притоки)
о Иннервация:
— Симпатическая из чревного узла и сплетения
— Парасимпатическая из ветвей блуждающего нерва
— Чувствительная: правый диафрагмальный нерв
о Лимфатическая система:
— Схожий ход и название с артериальными ветвями
— Собирают лимфу в чревные лимфатические узлы и лимфатические узлы сальникового отверстия
КТ с контрастированием, аксиальный срез: в желчном пузыре определяются множественные обособленные кальцифицированные желчные камни высокой плотности. КТ, как правило, менее чувствительно в обнаружении желчных конкрементов в сравнении с МРТ или УЗИ, в особенности в отношении холестериновых камней. 
МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: определяются два очень мелких конкремента в нижней части желчного пузыря. За исключением очень редких случаев желчные камни имеют слабый сигнал на всех импульсных МРТ последовательностях. 
КТ с контрастированием, корональный срез: как в желчном пузыре, так и в общем желчном протоке определяются кальцифицированные желчные камни. Конкременты дистального отдела общего желчного протока приводят к легкой обструкции, о чем свидетельствует небольшое расширение общего желчного протока проксимальнее конкремента. 
ЭРХПГ, фронтальная проекция: у пациента с болью в верхнем правом квадранте и нарушениями функции печени определяются множественные дефекты наполнения в общем желчном протоке и пузырном протоке, являющиеся конкрементами протоков. Желчный пузырь еще не контрастируется обратным током контрастного вещества через пузырный проток. Несмотря на это присутствуют признаки холецистолитиаза в виде едва заметного ободка поверхностной кальцификации. 
МРХПГ, реконструкция ПМИ, корональный срез: в дистальном отделе общего желчного протока определяются узловые дефекты наполнения с сигналом низкой интенсивности без признаков обструкции проксимального отдела желчевыводящей системы. МРХПГ является наиболее чувствительным методом визуализации конкрементов холедоха, но для повышения чувствительности важно использовать тонкосрезовую 3D МРХПГ (а не простой просмотр реконструкции ПМИ). 
УЗИ, сагиттальная плоскость: в общем желчном протоке определяется кальцифицированный конкремент с задней акустической тенью. При УЗИ часто возникают затруднения в выявлении холедохолитиаза, поскольку общий желчный проток часто закрыт газом кишечника. 
УЗИ, сагиттальная плоскость: определяется неподвижный конкремент в шейке с легким диффузным утолщением стенки желчного пузыря. Пациент жалуется на боль в правом верхнем квадранте, при операции подтвержден диагноз острого калькулезного холецистита. 
МРТ, Т2-ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же пациента определяется диффузный отек стенки желчного пузыря с легкой тяжистостью прилегающих тканей и скоплением жидкости, что согласуется с острым холециститом. 
КТ с контрастированием, корональный срез: утолщение стенки желчного пузыря, гиперемия слизистой, легкая тяжистость прилегающих тканей и крупный конкремент в шейке желчного пузыря. 
Для подтверждения диагноза острого холецистита необходимы: (1) конкременты, (2) утолщение стенки желчного пузыря и (3) положительный ультразвуковой симптом Мерфи. На этом УЗИ определяется неподвижный конкремент и утолщение стенки желчного пузыря, у пациента была отмечена напряженность правого верхнего квадранта при УЗИ желчного пузыря, что согласуется с острым холециститом. 
УЗИ, поперечная плоскость: у этого же пациента определяется диффузная гиперемия стенки желчного пузыря — полезный вспомогательный признак, подтверждающий острый холецистит. 
На рисунке показан холецистолитиаз (камни в желчном пузыре) и холедохолитиаз (камни в общем желчном протоке). Желчные камни встречаются очень часто и могут оставаться бессимптомными. Конкременты, даже временно застрявшие в шейке желчного пузыря, могут приводить к воспалению и растяжению желчного пузыря, в клинической практике часто описываемому как острый холецистит. Конкременты, проходящие через пузырный проток, часто вызывают желчные колики (спастические боли в правом верхнем квадранте), поскольку они часто застревают в общем желчном протоке и приводят к их обструкции. 
ЭРХПГ, фронтальная проекция: определяются как минимум два конкремента в виде дефектов наполнения в контрастируемом дистальном отделе общего желчного протока. 
КТ с контрастированием, аксиальный срез: у этого же пациента определяются контрастируемые (билирубинат кальция) желчные камни в нижней части желчного пузыря. Утолщение стенки желчного пузыря обусловлено острым холециститом. 
КТ с контрастированием, аксиальный срез: частично кальцифицированный желчный камень, застрявший в тонкой кишке и приведший к ее обструкции (кишка выглядит расширенной), что характерно для желчекаменной непроходимости кишечника. Утолщение и дилатация тонкой кишки, а также асцит в этом случае свидетельствуют об ишемии кишечника. 
КТ с контрастированием, корональный срез: у пациента без вмешательств на желчевыводящей системе в анамнезе определяется расширенный и заполненный газом общий желчный проток («пневмобилия»). 
КТ с контрастированием, объемная реконструкция, корональный срез: у этого же пациента определяется крупный желчный камень, застрявший в тонкой кишке и приведший к обструкции ее проксимального отдела. Этот случай показывает классические признаки триады Риглера при желчекаменной непроходимости тонкого кишечника, включая пневмобилию, обструкцию кишечника и наличие желчного камня в просвете кишечника. Желчекаменная непроходимость кишечника возникает при проникновении конкремента в кишечник через свищ между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой, желчный камень чаще всего останавливается в дистальном отделе подвздошной кишки. 
Изображения, полученные при исследовании пациента с острой печеночной недостаточностью после лапароскопической холецистэктомии. КТ с контрастированием, аксиальный срез: неоднородный характер контрастирования ткани печени, легкое расширение внутри печеночных желчных протоков и расширенные желчные протоки, имеющие оборванный вид в области клипсы. 
Чреспеченочная холангиография: у этого же пациента определяется значительное расширение внутрипеченочных желчных протоков и полная обструкция вблизи ворот печени. Скопление желчи вне протоков говорит о нарушении целостности желчного протока. 
Ангиография печени: у этого же пациента определяется полная окклюзия правой печеночной артерии вблизи нескольких хирургических клипс. При ревизии было обнаружено, что печеночная артерия и желчный проток были пережаты хирургическими клипсами, потребовалась сложная восстановительная операция. Ятрогенные поражения желчных протоков встречаются нередко и чаще возникают при лапароскопических операциях с ограниченной визуализацией операционного поля. 
МРХПГ, реконструкция ИМИ, корональный срез: расширение внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков с резким сужением дистального отдела желчевыводящих путей на уровне преампулярного объемного образования, слегка гиперинтенсивного на Т2-ВИ. При резекции было обнаружено, что объемное образование является карциномой ампулы. Прогноз при этих опухолях может различаться в зависимости от того, растет ли эта опухоль из эпителия поджелудочно-желчного протока (худший прогноз) или эпителия кишечника (лучший прогноз). 
КТ с контрастированием, корональный срез: солидное контрастируемое объемное образование, сконцентрированное вблизи ампулы и приведшее к обструкции тока желчи по внутрипеченочным и внепеченочным желчным протокам. Чаще всего к обструкции дистального отдела общего желчного протока приводят опухоли, включая ампулярную карциному, холангиокарциному, аденокарциному двенадцатиперстной кишки и аденокарциному головки поджелудочной железы. При резекции диагностирован рак ампулы двенадцатиперстной кишки. 
Четыре изображения, полученных при исследовании пациента с безболевой желтухой. КТ с контрастированием, аксиальный срез: определяется расширение внутрипеченочных желчных протоков. 
КТ с контрастированием, аксиальный срез: у этого же пациента на уровне печеночно-поджелудочного (большого) сосочка определяется объемное образование мягкотканной плотности, искривляющее медиальную стенку двенадцатиперстной кишки и являющееся раком ее ампулярного отдела. 
Эндоскопический зонд был проведен через преампулярное объемное образование, проведено контрастное усиление расширенного общего желчного протока и протоков поджелудочной железы (симптом двойного протока). 
Эндоскопическая картина нижнего отдела двенадцатиперстной кишки: у этого же пациента определяется преампулярное объемное образование с эндофитным характером роста. Эндоскопическая канюля была проведена через опухоль для контрастирования желчного протока и протоков поджелудочной железы. Опухоль была удалена, диагностирован рак ампулярного отдела. 
КТ с контрастированием, корональный срез: трудно различимое мягкотканное объемное образование в ампуле, приведшее к расширению желчного протока по направлению тока желчи. Это преампулярный рак дистального отдела общего желчного протока, неотличимый при визуализации от рака ампулы. 
КТ с контрастированием, корональный срез: у пациента с желтухой определяется характерный симптом двойного протока и мягкотканное объемное образование возле ампулы, вызывающее обструкцию и расширение как протока поджелудочной железы, так и общего желчного протока. При резекции диагностирована аденокарцинома двенадцатиперстной кишки несмотря на то, что в большинстве случаев такие опухоли не приводят к обструкции протока поджелудочной железы. 
КТ с контрастированием, корональный срез: новообразование, растущее из преампулярного отдела двенадцатиперстной кишки по ходу ее медиальной стенки. Проток поджелудочной железы (не показан) не был расширен. При резекции установлено, что объемное образование является аденокарциномой двенадцатиперстной кишки. Рак двенадцатиперстной кишки характеризуется более благоприятным прогнозом, чем рак поджелудочной железы. 
МРХПГ, реконструкция ИМИ, корональный срез: выраженная обструкция проксимального отдела общего желчного протока. Обструкция желчных протоков чаще всего возникает при злокачественных новообразованиях, включая холангиокарциному в области ворот или рак желчного пузыря, у этого пациента обнаружена злокачественная опухоль желчного пузыря с инвазивным характером роста. 
МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же пациента определяется контрастируемое мягкотканное объемное образование (а именно аденокарцинома желчного пузыря), растущее из тела/шейки желчного пузыря и обтурирующее желчевыводящие пути вблизи ворот печени и проксимального отдела общего желчного протока. 
КТ с контрастированием, корональный срез: расширенный общий желчный проток, резко суженный и оборванный на уровне ампулы. Несмотря на то, что при визуализации опухолевидного образования выявить не удалось, структура дистального отдела протока вызвала подозрения на скрытое злокачественное поражение и при эндоскопическом УЗИ обнаружена небольшая опухоль поджелудочной железы. 
МРТ, Т2-ВИ, HASTE, аксиальный срез: множество гиперинтенсивных на Т2-ВИ очагов, разбросанных по всей печени—характерная картина доброкачественных гамартом желчных протоков. 
МРХПГ, реконструкция ПМИ, корональный срез: у этого же пациента хорошо визуализируется множество крошечных очагов, гиперинтенсивных на Т2-ВИ, без признаков расширения желчных протоков. Продолжения гиперинтенсивных на Т2-ВИ очагов в крупные желчные протоки не определяется. Большое число и мелкие размеры кистозных образований говорят о том, что это гамартомы желчных протоков—аномалии развития, обусловленные нарушением инволюции эмбриональных желчных протоков, не соединившихся с нормальными желчевыводящими протоками. Это бессимптомное состояние может быть ошибочно принято за более серьезное состояние, например поликистоз или метастатическое поражение печени. 
КТ с контрастированием, аксиальный срез: характерный вид гамартом желчных путей на КТ в виде множества крошечных очагов низкой плотности, дифференцируемых с кистами на основании мелких размеров, большого количества и слегка неравномерных краев. 
МРТ, Т2-ВИ, HASTE, представлены три изображения, полученные при исследовании пациента с болезнью Кароли (сообщающаяся пещеристая эктазия желчных протоков)—врожденной аномалией, приводящей к множественному мешотчатому расширению внутрипеченочных желчных протоков. МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: в печени определяется множество гиперинтенсивных шарообразных образований, являющихся расширенными желчными протоками. 
На более каудальном срезе определяются крупные конкременты в виде гипоинтенсивных узлов в значительно расширенных желчных протоках. Желчные протоки не «ветвятся» или разделяются на однородные структуры; они неравномерно расширены и имеют кистозный или веретенообразный вид. 
МРТ, Т2-ВИ, корональный срез: определяется выраженность аномалий протоков и крупные конкременты в расширенных протоках. 
На рисунке показана классификация кист общего желчного протока по Тодани.
Тип I — наиболее частый и является веретнообразным расширением внепеченочного желчного протока.
Тип II — дивертикул внепеченочного желчного протока (редко).
Тип III также встречается редко и является холедохоцеле — дивертикульным расширением дистального отдела желчного протока в стенке двенадцатиперстной кишки.
Тип IV — второй по частоте встречаемости и является кистозным расширением внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков.
Тип V — кистозное расширение внутрипеченочных желчных протоков и синоним болезни Кароли. 
МРХПГ, корональный срез: у бессимптомного пациента определяется диффузное веретенообразное расширение внепеченочного желчного протока и нормальный просвет внутрипеченочных протоков, что соответствует I типу кисты холедоха. 
МРХРГ, реконструкция ПМИ, корональный срез: определяется диверикул (холедохоцеле), растущий из дистального отдела общего желчного протока в точке его вхождения в двенадцатиперстную кишку, что согласуется с редким III типом кисты холедоха. 
МРХПГ, реконструкция ПМИ, корональный срез: у пациента с рецидивирующим холангитом определяется веретенообразное расширение всех внепеченочных желчных протоков — киста холедоха I типа. Внутрипеченочные желчные протоки сохранны. 
ЭРХПГ, фронтальная проекция: у этого же пациента определяется веретенообразное расширение всех внепеченочных желчных протоков. 
МРХПГ, реконструкция ПМИ, корональный срез: определяется IV тип кисты холедоха с кистозным и веретеновидным расширением как внутри печеночного, так и общего желчного протоков.
б) Клинические особенности патологии желчевыводящей системы:
• Множество часто встречающихся анатомических вариантов развития артерий и протоков обуславливает затруднения в избегании травмирования в ходе операции:
о Треугольник Кало ограничен ОЖП, пузырным протоком и нижней поверхностью печени
о Замещенная правая печеночная артерия и аномальные правые передние или задние протоки проходят в треугольнике Кало и могут быть ошибочно приняты за пузырный проток при удалении желчного пузыря
• Близкое расположение ЖП к двенадцатиперстной кишке может привести к образованию свищевого хода, обусловленного хроническим холециститом или эрозией желчных камней в двенадцатиперстную кишку
• Обструкция ОЖП часто обусловлена конкрементами, злокачественными образованиями поджелудочной железы или ОЖП и т.д.:
о Приводит к развитию желтухи, обусловленной возвращением желчных кислот в кровоток
• Пузырная артерия является конечной артерий, что обусловливает более высокий риск развития ишемии и некроза ЖП
в) Эмбриональное развитие:
• Аномалии эмбрионального развития протоковой пластинки плода могут привести к формированию множества аномалий печени и желчных протоков, включая поликистозную болезнь печени, врожденный фиброз печени, гамартомы желчных протоков, болезнь Кароли и кисты холедоха
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 23.4.2020
