обострение хобл лечение антибиотиками какими

Обострение хобл лечение антибиотиками какими

ФГУ “НИИ Пульмонологии” ФМБА России, Москва

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одной из ведущих причин заболеваемости и смертности современного общества, летальность от ХОБЛ занимает 4-е место среди всех причин смерти в общей популяции [1]. Более того, летальность от ХОБЛ постоянно растет [2]. Согласно прогнозам экспертов ВОЗ, к 2020 г. ХОБЛ выйдет на третье место среди всех причин летальности и на первое – среди всех причин инвалидности у взрослых [2, 3].

Одной из непосредственных причин смерти больных ХОБЛ являются обострения заболевания [4]. По
данным международной статистики, внутригоспитальная летальность больных, госпитализированных по поводу обострения ХОБЛ, составляет 8 %, а через год после обострения – 23 % [5]. Развитие обострений является характерной чертой течения ХОБЛ, частота обострений прогрессивно растет с нарастанием тяжести заболевания [6]. Обострение ХОБЛ является одной из самых частых причин обращения больных за неотложной медицинской помощью. Согласно руководству GOLD (Global Initiative for chronic Obstructive Lung Disease, 2011): “Обострение ХОБЛ – острое состояние, которое характеризуется ухудшением респираторных симптомов у пациента, выходящее за пределы обычных суточных колебаний и требующее коррекции плановой медикаментозной терапии” [7].

Частые обострения у больных ХОБЛ приводят к более быстрому прогрессированию заболевания, значимому снижению качества жизни больных и сопряжены с существенными расходами на лечение [8]. Более того, респираторные инфекции у больных ХОБЛ приводят к декомпенсации сопутствующих хронических заболеваний [9], повышают риск развития острого инфаркта миокарда и инсульта [10].

Значение антибактериальных препаратов при обострении ХОБЛ

Традиционная терапия обострений ХОБЛ включает кислород и респираторную поддержку (при развитии острой дыхательной недостаточности), бронхорасширяющие препараты, глюкокортикостероиды (ГКС) и антибиотики [7].

Наиболее частыми причинами обострений ХОБЛ являются бактериальные и вирусные респираторные
инфекции и атмосферные поллютанты [11, 12], однако причины примерно в 20–30 % случаев обострений установить не удается (рис. 1). Среди бактерий при обострении ХОБЛ наибольшую роль играют нетипируемые Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae и Moraxella catarrhalis [12]. Исследования, включившие больных ХОБЛ с тяжелыми обострениями, показали, что у таких больных могут чаще встречаться грамотрицательные энтеробактерии и Pseudomonas aeruginosa. Факторами
риска инфицирования P. aeruginosa являются недавняя госпитализация, частое применение антибиотиков (4 и более курсов за последний год), тяжелые обострения ХОБЛ и выделение P. aeruginosa в период предшествующего обострения или колонизация микроорганизмов в стабильную фазу заболевания [13].

Ведущая роль бактериального фактора в генезе развития обострения ХОБЛ является основанием для назначения антибактериальных препаратов. Рациональность использования антибиотиков при обострении ХОБЛ является предметом дискуссий и в наши дни. Основным аргументом противников антибактериальной терапии (АБТ) при обострении ХОБЛ является возможность спонтанного разрешения обострения: в процесс воспаления вовлекается только слизистая оболочка бронхов, поэтому часто наступает спонтанная ремиссия обострения даже без этиотропной терапии [14].

Однако получены убедительные доказательства необходимости применения АБТ при обострениях ХОБЛ, особенно при развитии тяжелых обострений. В одном из недавно выполненных мета-анализов, включившем 13 рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), показано, что АБТ по сравнению с плацебо приводила к меньшему числу неудач терапии (отношение шансов [ОШ] = 0,25) и была ассоциирована с более низкой летальностью (ОШ = 0,20) в группе пациентов с тяжелым обострением ХОБЛ, требовавшим их госпитализации в стационар [15]. Однако АБТ не снижала число неудач терапии амбулаторных больных ХОБЛ с легкими и среднетяжелыми обострениями (ОШ = 1,09).

Показания к назначению антибактериальных препаратов при обострении ХОБЛ

Поскольку бактерии являются причиной далеко не всех обострений ХОБЛ ( 10 мг/л был у всех пациентов с доказанным инфекционным обострением ХОБЛ (средние значения – 103 ± 98 мг/л). Причем значительное повышение уровня CРБ было при обострении пневмококковой этиологии (156 мг/л). Сывороточный уровень CРБ коррелировал с лейкоцитозом периферической крови (r = 0,44; p 80 %), 35 % всех пациентов ХОБЛ во время обострения получали системные ГКС [36]. Число клинических неудач в обеих группах терапии было практически одинаковым, в группе моксифлоксацина оно составило 20,6 %, в группе АМК – 22,0 % (рис. 4). Клинические неудачи терапии чаще наблюдались среди больных, получавших терапию системными ГКС (26,4 против 32,8 % в группах моксифлоксацина и АМК; p = 0,168), по сравнению с пациентами, их не получавшими (17,7 против 15,8 % в группах моксифлоксацина и АМК; p = 0,505). В целом среди пациентов с подтвержденной бактериальной инфекцией клиническое излечение на 8-й неделе после терапии чаще наблюдалось среди пациентов с бактериальной эрадикацией к концу курса антибактериальной терапии (79,7 против 54,7 %, р 65 лет, ОФВ1

Источник

Cовременная терапия хронической обструктивной болезни легких

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — заболевание, характеризующееся прогрессирующей, частично обратимой бронхиальной обструкцией, которая связана с воспалением дыхательных путей, возникающим под влиянием неблагоприятных факторов внешней сред

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — заболевание, характеризующееся прогрессирующей, частично обратимой бронхиальной обструкцией, которая связана с воспалением дыхательных путей, возникающим под влиянием неблагоприятных факторов внешней среды (курения, профессиональных вредностей, поллютантов и др.). Установлено, что морфологические изменения при ХОБЛ наблюдаются в центральных и периферических бронхах, легочной паренхиме и сосудах [8, 9]. Это объясняет использование термина «хроническая обструктивная болезнь легких» вместо привычного «хронического обструктивного бронхита», подразумевающего преимущественное поражение у больного бронхов.

В опубликованных недавно рекомендациях ведущих экспертов Американского и Европейского торакальных обществ подчеркивается, что развитие ХОБЛ у больных можно предупредить, а при ее лечении вполне реально добиться успехов [7].

Заболеваемость и смертность пациентов от ХОБЛ продолжают расти во всем мире, что в первую очередь обусловлено широкой распространенностью курения. Показано, что этим заболеванием страдают 4–6 % мужчин и 1–3 % женщин старше 40 лет [8, 10]. В европейских странах оно ежегодно является причиной смерти 200–300 тыс. человек [10]. Высокое медико-социальное значение ХОБЛ стало причиной издания по инициативе ВОЗ международного согласительного документа, посвященного ее диагностике, лечению, профилактике и основанного на принципах доказательной медицины [8]. Аналогичные рекомендации выпущены Американским и Европейским респираторными обществами [7]. В нашей стране недавно опубликовано 2-е издание Федеральной программы по ХОБЛ [1].

Задачами терапии ХОБЛ являются предупреждение прогрессирования болезни, уменьшение выраженности клинических симптомов, достижение лучшей переносимости физической нагрузки и повышение качества жизни больных, предупреждение осложнений и обострений, а также снижение смертности [8, 9].

Основными направлениями лечения ХОБЛ являются уменьшение воздействия неблагоприятных факторов внешней среды (в том числе отказ от курения), обучение больных, использование лекарственных средств и немедикаментозная терапия (оксигенотерапия, реабилитация и др.). Различные комбинации этих методов используются у пациентов с ХОБЛ в фазу ремиссии и обострения.

Уменьшение влияния на больных факторов риска является неотъемлемой частью лечения ХОБЛ, позволяющей предупредить развитие и прогрессирование этого заболевания. Установлено, что отказ от курения позволяет замедлить нарастание бронхиальной обструкции. Поэтому лечение табачной зависимости актуально для всех пациентов, страдающих ХОБЛ. Наиболее эффективны в этом случае беседы медицинского персонала (индивидуальные и групповые) и фармакотерапия. Существуют три программы лечения табачной зависимости: короткая (1–3 мес), длительная (6–12 мес) и программа снижения интенсивности курения [2].

Назначать лекарственные препараты рекомендуется в отношении больных, с которыми беседы врача оказались недостаточно эффективны. Следует взвешенно подходить к их применению у людей, выкуривающих менее 10 сигарет в день, подростков и беременных. Противопоказанием к назначению никотинзамещающей терапии являются нестабильная стенокардия, нелеченая пептическая язва двенадцатиперстной кишки, недавно перенесенные острый инфаркт миокарда и нарушение мозгового кровообращения.

Повышение информированности пациентов позволяет повысить их работоспособность, улучшить состояние здоровья, формирует умение справляться с болезнью, повышает эффективность лечения обострений [8]. Формы обучения больных различны — от распространения печатных материалов до проведения семинаров и конференций. Наиболее эффективно интерактивное обучение, которое проводится в рамках небольшого семинара.

Принципы лечения ХОБЛ стабильного течения [6, 8] следующие.

Хирургическое лечение

Роль хирургического лечения у больных ХОБЛ в настоящее время является предметом исследований. Сейчас обсуждаются возможности использования буллэктомии, операции по уменьшению легочного объема и трансплантации легких.

Показанием для буллэктомии при ХОБЛ является наличие у пациентов буллезной эмфиземы легких с буллами большого размера, вызывающими развитие одышки, кровохарканья, легочных инфекций и боли в грудной клетке. Эта операция приводит к уменьшению одышки и улучшению функции легких.

Значение операции по уменьшению легочного объема при лечении ХОБЛ изучено пока недостаточно. Результаты завершившегося недавно исследования (National Emphysema Therapy Trial) свидетельствуют о положительном влиянии этого хирургического вмешательства по сравнению с медикаментозной терапией на способность выполнять физическую нагрузку, качество жизни и летальность больных ХОБЛ, имеющих преимущественно тяжелую верхнедолевую эмфизему легких и исходно низкий уровень работоспособности [12]. Тем не менее эта операция остается пока экспериментальной паллиативной процедурой, не рекомендуемой для широкого применения [9].

Трансплантация легких улучшает качество жизни, функцию легких и физическую работоспособность больных. Показаниями для ее выполнения являются ОФВ1 ё25% от должного, РаСО2>55 мм рт. ст. и прогрессирующая легочная гипертензия. К числу факторов, лимитирующих выполнение этой операции, относятся проблема подбора донорского легкого, послеоперационные осложнения и высокая стоимость (110–200 тыс. долларов США). Операционная летальность в зарубежных клиниках составляет 10–15%, 1-3-летняя выживаемость, соответственно, 70–75 и 60%.

Ступенчатая терапия ХОБЛ стабильного течения представлена на рисунке.

Лечение легочного сердца

Легочная гипертензия и хроническое легочное сердце являются осложнениями ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения. Их лечение предусматривает оптимальную терапию ХОБЛ, длительную (>15 ч) оксигенотерапию, использование диуретиков (при наличии отеков), дигоксина (только при мерцательной терапии и сопутствующей левожелудочковой сердечной недостаточности, так как сердечные гликозиды не оказывают влияния на сократимость и фракцию выброса правого желудочка). Спорным представляяется назначение вазодилятаторов (нитратов, антагонистов кальция и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента). Их прием в ряде случаев приводит к ухудшению оксигенации крови и артериальной гипотензии. Тем не менее антагонисты кальция (нифедипин SR 30–240 мг/сут и дилтиазем SR 120–720 мг/cут), вероятно, могут применяться у больных с тяжелой легочной гипертензией при недостаточной эффективности бронхолитиков и оксигенотерапии [16].

Лечение обострений ХОБЛ

Обострение ХОБЛ характеризуется нарастанием у больного одышки, кашля, изменением объема и характера мокроты и требует изменений лечебной тактики. [7]. Различают легкие, средней тяжести и тяжелые обострения болезни (см. табл. 3).

Лечение обострений предусматривает использование лекарственных препаратов (бронхолитиков, системных глюкокортикоидов, по показаниям–антибиотиков), оксигенотерапии, респираторной поддержки.

В связи с трудностью дозирования и большим числом потенциальных побочных эффектов применение теофиллинов короткого действия при лечении обострений ХОБЛ является предметом дискуссии. Некоторые авторы допускают возможность их использования в качестве препаратов «второго ряда» при недостаточной эффективности ингаляционных бронхолитиков [6, 9], другие не разделяют эту точку зрения [7]. Вероятно, назначение препаратов этой группы возможно при соблюдении правил введения и определении концентрации теофиллина в сыворотке крови. Наиболее известный из них препарат эуфиллин, представляющий собой теофиллин (80%), растворенный в этилендиамине (20%). Схема его дозирования приведена в таблице 5. Следует подчеркнуть, что препарат должен вводиться только внутривенно капельно. Это уменьшает вероятность развития побочных эффектов. Его нельзя назначать внутримышечно и ингаляционно. Введение эуфиллина противопоказано у больных, получающих теофиллины длительного действия, из-за опасности его передозировки.

Инвазивная ИВЛ предусматривает интубацию дыхательных путей или наложение трахеостомы. Соответственно связь больного и респиратора осуществляется через интубационные или трахеостомические трубки. Это создает риск развития механических повреждений и инфекционных осложнений. Поэтому инвазивная ИВЛ должна использоваться при тяжелом состоянии больного и только при неэффективности других методов лечения.

Показания для инвазивной ИВЛ [8, 9]:

Больные с легкими обострениями могут лечиться амбулаторно.

Амбулаторное лечение легких обострений ХОБЛ [7–9] включает следующие этапы.

Пациенты с обострениями средней тяжести, как правило, должны госпитализироваться. Их лечение осуществляется по следующей схеме [7–9].

А. В. Емельянов, доктор медицинских наук, профессор
СПБ ГМУ, Санкт-Петербург

Источник

Инфекционные обострения ХОБЛ

Практические аспекты антибактериальной терапии Проблема хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) не только продолжает оставаться одной из важных в клинической медицине, но и приобретает все более серьезные медицинские и социальные аспекты.

Практические аспекты антибактериальной терапии

Проблема хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) не только продолжает оставаться одной из важных в клинической медицине, но и приобретает все более серьезные медицинские и социальные аспекты.

Для ХОБЛ характерно хроническое неуклонно прогрессирующее течение с постепенным развитием дыхательной недостаточности и различной степени инвалидизации, что существенно нарушает качество жизни больного. Особенностью течения ХОБЛ, как и любой другой хронической патологии, являются обострения, каждое из которых усугубляет прогрессирование ХОБЛ, тем самым ускоряя и утяжеляя развитие дыхательной недостаточности. Тяжелые обострения представляют угрозу для жизни пациента и являются причиной летальных исходов. Кроме того, у большинства больных ХОБЛ имеется сочетанная внелегочная патология, чаще всего сердечно-сосудистые заболевания, которые нередко декомпенсируются на фоне обострений ХОБЛ, что, в свою очередь, ухудшает прогноз и затрудняет ведение данной категории пациентов.

Очевидно, что своевременная диагностика, купирование и профилактика обострений ХОБЛ выходят на первый план при ведении больного с ХОБЛ. Среди основных причин обострений ХОБЛ удельный вес инфекционных обострений заболевания достигает 80%, из них 50% бактериальной этиологии.

Инфекционное обострение ХОБЛ можно определить как декомпенсацию респираторного статуса больного вследствие превышения порога бактериальной нагрузки бронхиальной слизистой, что проявляется усугублением клинической симптоматики, усилением бронхиальной обструкции и ухудшением качества жизни.

Понимание сущности и этиологии наряду с умением своевременно диагностировать инфекционное обострение ХОБЛ чрезвычайно важно для практического врача, занимающегося выработкой рациональной стратегии и тактики ведения больного.

На рисунке 1 представлен алгоритм ведения больного с инфекционным обострением ХОБЛ.

Рисунок 1. Алгоритм ведения больных с инфекционным обострением ХОБЛ. Критерии диагностики инфекционного обострения ХОБЛ

Предложенные в свое время критерии диагностики обострений хронического бронхита [1] остаются на сегодняшний день незыблемыми и для диагностики инфекционных обострений ХОБЛ, поскольку не требуют от врача каких-либо дополнительных исследований и основаны лишь на тщательном анализе клинического течения заболевания, данных объективного исследования по сравнению с исходным (предшествующим) статусом. Более того, с помощью этих критериев представляется возможность не только клинически верифицировать инфекционное обострение, но и ориентировочно определить его тяжесть (табл. 1).

Лечить или не лечить?

Поставленный выше вопрос до недавнего времени был отнюдь не риторическим. Дело в том, что многие обострения ХОБЛ могут стихать и без назначения антибактериальной терапии (АТ). Особенно это касается нетяжелых обострений, не требующих госпитализации и назначения дополнительной (неантибактериальной) терапии с целью купирования обострения ХОБЛ. Однако в дальнейшем результаты исследований, отвечающих принципам доказательной медицины, свидетельствовали о преимуществах АТ инфекционных обострений ХОБЛ по сравнению с плацебо [2, 3]. Следует подчеркнуть, что наибольшая эффективность АТ отмечалась у больных с типом I обострений хронического бронхита по N. Anthonisen, т. е. в клинических ситуациях, наиболее соответствующих инфекционным обострениям заболевания.

Оправданность АТ обострений ХОБЛ подчеркивается в Глобальной инициативе по обструктивной болезни легких (GOLD) — документе, подготовленном экспертами ВОЗ. Эти положения изложены в следующей редакции:

Обоснование АТ инфекционных обострений ХОБЛ логически вытекает из понимания сущности данного патологического процесса, в развитии которого основная роль принадлежит превышению порога бактериальной нагрузки бронхиальных слизистых, т. е. накоплению большого количества этиологически значимых микроорганизмов, что в конечном итоге приводит к клинической манифестации обострения ХОБЛ.

Таким образом, с современных позиций основной целью лечения инфекционных обострений ХОБЛ является эрадикация этиологически значимых микроорганизмов. Подобный подход позволяет обеспечить максимальный бактериологический и клинический эффект при выборе оптимального антибактериального препарата.

Как лечить?

Верификация инфекционного характера обострения ХОБЛ, наряду с определением тяжести обострения (прогностических факторов), является основанием для принятия решения о назначении АТ. После получения убедительных доказательств о преимуществах АТ у больных с обострением ХОБЛ дискуссии о пользе и оправданности АТ у данной категории пациентов трансформировались в проблему выбора оптимального препарата среди широкого арсенала современных антимикробных средств, эффективность которых имеет различную степень доказательности. Трудности выбора препарата становятся более очевидными в связи с расширением современного арсенала антибактериальных средств, обладающих различной антимикробной активностью, переносимостью, фармакокинетическими свойствами, стоимостью и т. д. С учетом данного обстоятельства следует придерживаться определенных критериев выбора, которым должен отвечать антибиотик, назначаемый больному с инфекционным обострением ХОБЛ.

При выборе оптимального препарата основными ориентирами для практического врача являются:

Назначение АТ больным с обострением ХОБЛ осуществляется эмпирически без идентификации возбудителя. Следует иметь в виду, что результаты лечения зависят при прочих равных условиях от своевременности начатой АТ: чем раньше она назначается, тем быстрее купируется обострение, снижается риск госпитализаций [4].

Основными этиологически значимыми микроорганизмами инфекционных обострений ХОБЛ являются Streptococcus (Str.) pneumoniae, Haemophilus (H.) influenzae, Moraxella (M.) catarrhalis, реже — Staphylococcus (S.) aureus, бактерии семейства Enterobacteriаcеae. C учетом этого выбранный препарат должен обладать достаточной активностью против указанных возбудителей. На основании клинической ситуации при обострениях ХОБЛ возможно ориентировочное определение микробного спектра. Так, у больных с выраженной бронхиальной обструкцией (объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ₁) ниже 50%) более вероятна этиологическая роль грамотрицательной флоры [5], что позволяет обосновать выбор соответствующего антибактериального препарата.

Поскольку АТ обострений ХОБЛ носит эмпирический характер, при выборе оптимального препарата целесообразна стратификация пациентов в зависимости от тяжести обострения. При легком обострении наиболее распространенными клинически значимыми микроорганизмами являются H. influenzae (нетипируемые и некапсулированные формы), S. pneumoniae, M. catarrhalis. При более тяжелых обострениях и наличии неблагоприятных прогностических факторов (выраженная бронхиальная обструкция, дыхательная недостаточность, декомпенсация сопутствующей патологии и др.), требующих нередко госпитализации в отделения интенсивной терапии, удельный вес вышеназванных микроорганизмов снижается и увеличивается доля H. influenzae, продуцирующих β-лактамазы, грамотрицательных бактерий, в частности различных представителей семейства Enterobacteriacеae.

Рекомендации, которыми следует руководствоваться при выборе антибиотика при обострениях ХОБЛ, в зависимости от прогностических факторов и вероятности того или иного этиологически значимого патогена, следующие.

Если ОФВ₁ > 50%, обострений в год менее четырех, нет сопутствующих заболеваний и возбудителями являются H. Influenzae, S. Pneumoniae, M. Catarrhalis, то препараты выбора — это амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, а альтернативные препараты — респираторные фторхинолоны, макролиды, цефалоспорины II поколения (И. А. Гучев, С. В. Сидоренко, 2003).

Если ОФВ₁ Таблица 2. МПК 90 различных микроорганизмов к «новым» фторхинолонам [18]

Не менее важна для практического врача длительность АТ. По результатам рандомизированного двойного слепого многоцентрового исследования, клиническая бактериологическая эффективность 5- и 7-дневного курсов лечения левофлоксацином (500 мг в сутки однократно) вне зависимости от возраста пациента, частоты обострений, наличия хронических обструктивных болезней легких и сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы одинакова [7].

Как оценить эффективность лечения?

Существенное значение при ведении больных с обострением ХОБЛ приобретает методология оценки эффективности терапии. В большинстве клинических исследований эффективность препарата при обострении ХОБЛ оценивается на основании динамики клинических симптомов обострения заболевания, в частности на основании следующих критериев: интенсивности кашля, одышки, объема отделяемой мокроты и ее гнойности.

Однако наиболее важным результатом АТ является не столько наступление ремиссии, которая при обострениях ХОБЛ может, как известно, возникать спонтанно, сколько ее полноценность и продолжительность, обеспечивающие качество жизни пациента. Поэтому истинная эффективность того или иного антибиотика при обострении ХОБЛ в конечном счете должна определяться на основании длительного мониторинга больных после купирования обострения заболевания. При этом основными критериями эффективности АТ следует считать следующие параметры:

Недавно было проведено многоцентровое, рандомизированное, двойное слепое исследование в двух параллельных группах, посвященное оценке сравнительной эффективности моксифлоксацина (400 мг в сутки в течение 5 дней) и стандартных антибактериальных препаратов (амоксициллин — 500 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней, цефуроксим — 250 мг дважды в сутки в течение 7 дней и кларитромицин — 500 мг дважды в день в течение 7 дней) при обострении хронического бронхита (MOSAIC) [8].

В данном исследовании моксифлоксацин оказывал более выраженный непосредственный клинический эффект, в том числе у больных с неблагоприятными прогностическими факторами, а также бактериологическое воздействие (более эффективная микробная эрадикация). Выявлены большая продолжительность и качество ремиссии после лечения моксифлоксацином, меньшая потребность в назначении антибиотиков при последующих обострениях по сравнению с препаратами сравнения.

В другом исследовании, посвященном отдаленным результатам сравнительной эффективности лечения обострений ХОБЛ левофлоксацином и кларитромицином при длительном мониторинге больных (свыше года), была показана одинаковая продолжительность безрецидивного периода — независимо от прогностических факторов [9].

При оценке продолжительности безрецидивного периода у больных с обострением ХОБЛ, прошедших курс лечения различными антибактериальными препаратами (амоксициллин + клавулановая кислота, азитромицин, кларитромицин) было выявлено, что левофлоксацин и амоксициллин + клавулановая кислота улучшают долговременный прогноз при ХОБЛ по сравнению с макролидами и увеличивают длительность безрецидивного периода заболевания. Клиническая эффективность амоксициллин + клавулановая кислота обусловлена более высокой эрадикационной способностью указанных препаратов по сравнении с макролидами [10].

В шести публикациях приведены результаты применения спарфлоксацина при инфекциях дыхательных путей по основной схеме в течение 7–14 дней всего у 1878 больных, в том числе у 752 старше 65 лет, включая группы риска с сопутствующими заболеваниями и госпитализированными в связи с неэффективностью предшествующей терапии (12–17). Клиническая эффективность спарфлоксацина составляла 80–92%, препаратов сравнения — от 70 до 91–92%. Данные бактериологических исследований показывают преимущество спарфлоксацина при инфекции, вызванной H. influenzae, и сопоставимость с препаратами сравнения при пневмококковой инфекции. Преимущества спарфлоксацина — меньшие суточные дозы, удобство назначения — 1 раз в сутки [11].

Можно отметить на фоне препаратов сравнения несколько более высокий или сопоставимый эффект спарфлоксацина с учетом его преимуществ по дозовому режиму, элиминации возбудителя (в том числе микоплазм), сокращению частоты рецидивов. Препарат целесообразно применять как средство эмпирической терапии при внебольничных инфекциях дыхательных путей [11].

В настоящее время спарфлоксацин выпускается в лекарственной форме для применения внутрь, он является одним из трех фторхинолонов наиболее длительного действия (Т1/2 – 20 ч и выше) и применяется в международной клинической практике уже более 10 лет. Другие фторхинолоны с такими же высокими значениями Т1/2 пока не нашли широкого применения в практике [11].

Таким образом, эффективность антибактериального препарата при обострениях ХОБЛ определяется его эрадикационной способностью. Имеется зависимость между степенью микробной эрадикации и длительностью безрецидивного периода заболевания. При полной эрадикации возбудителя период, требующийся для достижения в дальнейшем количества микроорганизмов, которое бы превышало порог клинической манифестации, оказывается более длительным, что обеспечивает более продолжительную ремиссию. В случаях неполной эрадикации микроорганизмов назначение препарата лишь уменьшает микробную нагрузку, которая оказывается ниже порога клинической манифестации, однако ремиссии в этих случаях нестойкие и непродолжительные. С учетом вышеизложенного назначение адекватного препарата следует расценивать не только как способ купирования текущего, но и в качестве профилактики последующих обострений ХОБЛ (рис. 2).

В таблице 3 приведены основные препараты, рекомендованные к использованию при лечении инфекционных обострений ХОБЛ, а также показания к их назначению, режимы дозирования.

Литература

Л. И. Дворецкий, доктор медицинских наук, профессор
ММА им. И. М. Сеченова, Москва

Источник